山西省原平市第一人民医院

动态血压监测(ABPM)技术经过40多年的不断发展和完善，目前已被广泛应用于临床。使用ABMP监测血压时，日间至少测量收缩压及舒张压14次，夜间至少7次，如达不到这一标准，应重复ABMP。

一、诊断标准

1.正常值 目前中国高血压指南推荐如下正常值标准：24h动态血压均值<130/80mmHg，白昼均值<135/85mmHg，夜间均值<125/75mmHg，夜间血压下降率>10%~15%。

2.血压负荷 血压负荷指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。血压负荷较动态血压的平均值与心血管死亡率更密切相关，更能精确地预测心血管事件。

3.其他 24h血压趋势图和夜间血压下降百分率等也作为判断血压水平和节律的指标。

二、动态血压监测的临床意义

ABPM特别适用于：可疑白大衣性高血压；难治性高血压；在诊室出现收缩期高血压的老年人及妊娠妇女；低血压状态；发作性高血压；直立性低血压及疑似自主神经功能不良的患者；查体发现有左室肥厚、微量白蛋白尿及脑卒中，但诊室血压相对正常的患者。

（一）评价血压水平和节律

ABPM不仅能更好地反映真实血压水平情况，还能观察24h内血压的变化，了解血压节律。

1.健康人血压波动呈“长柄勺”型，凌晨2:00~3:00时处于血压低谷，清晨起床后血压急剧上升，在8:00~9:00 时达第一峰值，下午17:00~18:00时可略高些，此为第二峰值，从18:00时开始缓慢下降，呈双峰一谷。（第九版内科学：上午6~10时及下午4~8时各有一高峰）收缩压波动范围大于舒张压，日间血压波动范围大于夜间。

大多数轻、中度高血压患者，血压昼夜波动曲线与健康人相类似，但总的水平较高，波动幅度较大。24h内的血压波动度平均为30/15~20mmHg。

继发性高血压患者24h血压的变化小于原发性高血压患者。其中嗜铬细胞瘤患者的夜间血压反而升高，与原发性高血压的昼夜节律差异最大；肾性高血压患者的血压昼夜节律明显减弱，收缩压和舒张压的夜间下降值明显小于原发性高血压患者。

当夜间血压（主要是收缩压和平均动脉压）均值比白昼血压均值下降>10%或>10mmHg，即为夜间血压下降或“勺形者”，反之夜间血压下降趋势<10%，昼夜血压曲线平缓，为“非勺形者”。夜间血压下降百分率，即血压的昼夜节律，以（白天平均血压一夜间平均血压）/白天平均血压X100%来计算。也有将夜间收缩压下降>10mmHg或舒张压>5mmHg定为勺型，反之为非勺型。

2.   血压变异性即血压波动性，是个体在单位时间内血压波动的程度，反映了血压随心血管的反应性、昼夜节律、行为及心理变化的程度。一般分为三种类型：瞬时变异（几秒钟到几分钟）、长时变异（24h内）、季节变异。瞬时变异大多由呼吸变化、脑力和体力活动引起；长时变异主要受睡眠和日常活动的影响，但也有中枢作用、神经反射、机械活动以及内分泌激素，如儿茶酚胺、血管升压素等因素参与。

高血压患者阻力小动脉的结构重塑，壁/腔比值增加，造成血管收缩反应性增强。另外，机体压力反射敏感性下降也可导致血压变异性增大。血压升高对心血管的不良影响在一定程度上由血压变异的大小决定，但这种血压变异非短时性，而是长时性的，长时血压变异比短时血压变异能更好地代表整体血压变异，与靶器官损害程度有关。长时血压变异即24h动态血压均值的标准差。血压急骤升高可引起心肌梗死、猝死、脑卒中和短暂性心肌缺血发生率明显上升。血压波动大的高血压病患者，其靶器官损害的发生率与严重程度均明显升高。血压变异性对于判断高血压病患者靶器官损害情况及预后有一定参考价值。

（二）诊断特殊类型高血压

单纯的诊室血压测量不能识别出那些“隐性”高血压患者[诊室血压正常（BP<140/90mmHg），而动态血压显示白天血压增高（BP>135/85mmHg）]及“白大衣”高血压患者[诊室血压增高（BP>140/90mmHg）而动态血压正常（白天BP<135/85mmHg）]。而动态血压监测是诊断白大衣高血压和隐性高血压的理想手段。

（三）预测靶器官损害

24h动态血压及日间与夜间的血压节律具有强大的心脑血管事件预测能力，因此血压控制不佳的患者以及诊室血压虽然正常，但存在难以解释的心、脑、肾等靶器官损害者均应接受动态血压监测，尤其应密切关注夜间睡眠期间的血压状态。

1.   左室肥厚

动态血压较诊室血压与左室心肌质量指数（LVMI）的相关性更强。夜间的平均动态血压值较日均动态血压值与左室心肌质量指数有更高的相关性。左室心肌质量指数与动态收缩压水平呈显著正相关，与夜间血压下降率呈显著负相关。血压昼夜节律消失者的左室壁肥厚发生率增高。左室心肌质量指数与夜间血压正相关，提示夜间血压持续升高和变异节律消失使心血管系统更长时间地处于过重负荷状态，易导致和加重左室肥厚。

2.   脑卒中

昼夜节律消失的高血压病患者有较大可能发生脑卒中损害。动态血压昼夜节律消失的高血压病患者24h血压处于较高水平，特别是夜间血压也呈持续增高水平，由于脑血管长时间处于高负荷压力下，血管的舒缩作用减弱，势必造成器官受损，脑血管意外事件发生增多。夜间血压水平与心脑血管并发症的关系可能比白昼或总的血压水平更为密切，较低的夜间血压对脑血管有保护作用。在老年高血压病患者和老年健康人中，无症状的脑腔隙性梗死和脑室周围的白质损害的发生与动态血压的相关程度较偶测血压高，夜间平均血压较日均动态血压与腔隙性梗死和脑室周围的白质损害的相关系数大。有研究显示，24h动态血压均值较偶测血压值低10mmHg以上者要比低10mmHg以下者有较低的心脑血管死亡率和病残率。另外，血压昼夜节律的存在也取决于组织器官是否灌注良好，有学者认为器官缺血，尤其是脑缺血可能激活维持器官血流量的心血管调节机制，抑制夜间血压下降。

3.   急性心肌梗死和心脏性猝死  

临床和流行病学均显示，急性心肌梗死（AMI）和心脏性猝死更多发生于上午6:00~12:00，即起床后数小时。AMI 和心脏性猝死可由冠脉内血栓形成或急性心肌缺血所致。昼夜节律消失的患者较易出现心肌缺血。应用24h动态血压监测可更好地了解血压昼夜节律和变异性，预测高血压和冠心病患者的预后。

（四）疗效评价

动态血压监测可显示24~48h内的降压疗效，证实在剂量相关的一定时间内药物的有效性，避免了诊所测压的随意性，所测血压趋向均值，反映病人真实的血压变化情况，可排除白大衣性高血压和安慰剂的降压作用，并能发现潜在的过度降压，从而指导临床医师更全面的掌握病情，进行合理的降压治疗。     

目前临床上降压药物首选长效制剂。降压谷峰比值是评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的指标。降压药物应在各效应时保持大部分峰效应。一般认为谷峰比值≥50%具有平稳降压疗效。降压峰值即抗高血压药物的最大降压效应，降压谷值即降压药物在再次用药前的最低降压效应。谷峰比率=谷值/峰值X100%。目前峰值计算主要有以下几种方法:①在服药后第2~8h内计算峰值。取服药后第2~8h 均值中的最大降低值，或(最大降低值+相邻的1个较大降低值)/2或(最大降低值+相邻的3个较大降低值)/4或6个小时的血压降低均值。②将24h分为12个2h时段，计算每一时段的血压降低均值，取最大降低值。③将24h分为8个3h时段，计算每一时段的血压降低均值，取最大降低值。谷值的计算分别有计算服药间隔末1、2、3或4个小时的血压降低均值作为谷值。

平滑指数（SI）的计量方法是以血压变异性（CV）为基础，SI采用CV的倒数即1/CV，CV=每小时血压降低值的标准差/24h平均降压值，根据药物的降压实际情况得出不同的SI，这种SI指标较好地克服了谷峰比测定中可能存在的虚假现象，能真正地表达药物的实际效果内涵，SI指标的分数越高，说明其平稳性越好，对降压效果有更好的保护作用。

三、动态血压监测的优点和局限性

（一）动态血压测量的优点

1.动态血压可获得较多的血压信息、无测量者偏差，无“白大衣”效应，重复性高、准确性好，有助于对影响血压波动的因素及机制的研究，并且能更为准确可靠地确诊高血压和判断药物疗效。

2.大量研究提示安慰剂可明显降低血压，现发现安慰剂只降低诊所血压，而不降低动脉内测得的动态血压及无创性测量的动态血压，故应用动态血压评价抗高血压药物疗效可省去安慰剂对照。

3.动态血压监测可使患者生活在完全熟悉的环境中，避免了环境紧张因素造成的血压升高。

4.每 15~30min测定的24h血压平均值与动脉内直接测压数据有很好的相关性。

5.动态血压监测可避免对高血压患者的治疗过度，导致血压过低会加重心、脑、肾靶器官缺血损害，引起不良后果。

6.24h动态血压对疗效的判断更全面、详细、可靠。

动态血压监测反映的血压水平、昼夜节律状况与心、脑、肾靶器官损害程度之间有较好的相关性。在同等水平诊所血压和同等程度靶器官损害者中，较高动态血压水平和血压昼夜节律消失者更易发生并发症。

目前认为，评估血压升高的程度与波动状况要比单纯诊断高血压更为重要。动态血压监测可正确评价治疗过程中休息、活动状态下昼夜节律及药物作用的持续时间。动态血压监测能测定降压药物的降压谷峰比值，可根据血压高峰、低谷的发生时间，选择作用时间长短不一的降压药物，做到个体化选择用药，更有效地控制血压，减少药物的不良反应。

（二）动态血压监测存在的局限性

虽然动态血压监测较诊室血压测量具有明显的优势，已越来越广泛地应用于临床，但同时也有一定的不足之处，不能取代诊室血压测量。

1.间断性测压不能获得全部 24h的血压波动资料，无法取得短时间内血压波动的信息。

2.剧烈活动或运动会导致较大的血压误差。

3.动态血压监测过程中的仪器噪音虽已得到显著改善，但对病人的日常生活，尤其是夜间睡眠仍有影响，从而影响到血压水平。

4.动态血压监测的参数分析尚未建立合理、科学的解释标准，动态血压监测的降压疗效标准和提供预后的参数指标均有待建立。

四、为了您能安全使用仪器，更能真实记录您的血压信息，请佩戴者注意以下事项：

1.袖带一般绑在左臂上，袖带绑好后如果袖带明显松动，可在自动测量的间隔时间，重新绑紧，松紧度以放下两个手指为准。

2.自动测量时间间隔一般设定为每30分钟一次，夜间1小时一次。病人在间隔期可进行日常活动，但避免剧烈运动，动态血压记录时（绑带处出现充气时）立即停止所有活动，手臂放松垂直；随时注意绑带的位置，压力管任何时候不要处于弯曲状态。

3.检查期间请做好记录盒的保护，不得自行打开记录盒取出电池，不能洗澡、游泳弄湿或碰撞记录器，不要去强磁场、电场处，不使用电热毯，不能操作重型器械或动力工具，以免造成干扰，影响监测结果。

4.尽量减少驾驶和乘坐汽车。

5.监测过程需要患者记录日记，将24小时内身体不适和运动时间详细登记，（记录时请注明时间、活动情况及症状）。

6.患者就寝时脱衣服要小心，小心不要将空气软管从监护仪上断开。

7.按约定时间到本科室装、拆卸记录仪。

8.检查中如有明显不舒服的感觉，请到医院就诊，以免延误治疗。