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泛议镇痛药

发表时间:2020-04-30 11:39作者:丁伟成

痛觉是一种复杂的感觉,存在于周身各部分,常伴有不愉快的情绪活动和防卫反应,但对保护机体的正常生命活动具有重要生理意义。疼痛又常是许多疾病的一种症状,镇痛药就是一类通过各种途径直接或间接地消除疼痛诱因、阻断疼痛刺激信号传导,达到止痛的药物。此课件就是简单阐明疼痛生理病理机理和相关药物特性,重复的、交叉的刺激大脑对某些概念的认识清晰化。

一、关于什么是痛觉

痛觉是一种感觉,感觉是客观世界的主观反映,来自外界和机体内部的刺激分别被各类感受器作为适宜刺激而感受,并将这些刺激作为感觉情报转换成电讯号而成为感觉神经冲动,传入脊髓沿着特定的神经通路上传,经过一些突触,最后到达大脑皮质的各个感觉区域,在此处转换成感觉、知觉和认识。感觉分为躯体感觉、内脏感觉、视觉、听觉、味觉等。痛觉属于躯体感觉和内脏感觉的一部分。

二、痛觉分类

1.皮肤痛觉

皮肤的痛觉感受器是游离的神经末梢,各种致痛物质如k+、 H+、组胺、5-HT、缓激肽、前列腺素等作用于神经末梢产生痛觉冲动。传导痛觉冲动的纤维有A&纤维(有髓)和C纤维(无髓),前者传导快通,后者是慢痛。

2.深部痛觉

它是由肌肉、肌腱、关节、骨膜等处产生的疼痛感觉,痛觉感受器也是游离神经末梢。具有持续性和广泛性的慢痛,更接近内脏痛。收缩和乏O2不是直接原因,前述致痛物质的出现可能是直接原因,乏O2只不过加重致痛物质的产生。温水浴和按摩解痛的有效方法。

3.内脏痛和牵涉痛

感受器也是无髓的游离神经末梢,除伤害性刺激外,器官本身的运动及病理状态都能成为痛觉刺激,例如急剧地扩张或挛缩、循环障碍以及随之释放的致痛物质等都能导致疼痛,内脏痛特征是不愉快的钝痛,持续时间较长,定位不清。

内脏疾病往往引起体表部位发生疼痛或疼痛过敏,把这种现象称为牵涉痛。例如:心肌缺血或梗塞时,可发生心前区、左肩、左上臂尺侧疼痛。

三、镇痛药阐述

1.定义:狭义定义为一类作用于神经系统,能选择性消除或缓解各种疼痛,但不影响意识及其他感觉的药物。

另类定义为一类超教材或传统定义为其他类型药物的药物(如局麻药),但其能直接或间接起到止痛效果。

四、镇痛药分解

1.局麻药

(1)定义:是一类能在用药局部暂时完全可逆性阻断感觉冲动发生和传导的药物。其特点是在意识清醒的条件下引起局部痛觉暂时消失。以便顺利进行小手术。

(2)特性:施于局部,痛觉、温觉、触觉和压觉依次丧失,较高浓度或进入血液对任何神经都有阻断作用,产生局麻药中毒表现一是中枢兴奋,随着药物吸收最后抑制,二是抑制心血管,心跳骤停。

(3)机理:阻滞细胞膜钠离子通道,抑制钠离子内流,阻止动作电位的产生和神经冲动的传导。

(4)代表药:①利多卡因——穿透力强、毒性大,注入静脉用于减慢心率

②普鲁卡因——穿透力弱、毒性小

2.全麻药

(1)定义:是一类能引起中枢神经系统广泛抑制,导致意识、感觉特别是痛觉消失暂时消失。

(2)机制:通过改变膜的离子通道,阻断神经细胞膜对Na+、K等离子的通透性,从而抑制神经细胞除极,阻断神经从动传递。

(3)代表药:乙醚、硫喷妥钠、氯胺酮

3.镇痛药

(1)定义:前述狭义定义。特点是同时还可减轻因疼痛所引起的恐惧、紧张、焦虑和不安的情绪反应。可用于各种原因引起的急慢性疼痛,有明显的呼吸抑制、欣快和成瘾性特点(麻醉性镇痛药)

(2)机制:已证明脑内存在阿片类物质称为脑啡肽和阿片受体,阿片类药物作用于阿片受体后,可通过引起膜电位的超极化,使某些神经末梢的递质释放减少,从而阻断神经冲动的传递,产生镇痛等各种效应。另外疼痛机制不仅与阿片受体有关,还与多种物质和相应受体的调控有关,如大麻酚受体、类香草受体、GABA受体、腺苷受体等。

(3)代表药

①阿片类生物碱:吗啡、可待因

吗啡

阿片提取物,口服首过效应明显,生物利用度25%,皮下注射分布全身,仅有少量进入血脑屏障,但足以发挥中枢药理作用。

中枢:镇痛、镇静、抑制呼吸、镇咳、缩瞳。

外周:兴奋胃肠平滑肌,减慢排空;抑制心血管平滑肌

②人工合成:哌替啶、芬太尼

哌替啶

和吗啡作用相似,呼吸抑制作用不强,常和阿托品合用胆绞痛。

③其他:曲马多、布桂嗪

4.抗癫痫药

(1)机制:也是减少Na+内流

(2)代表药:卡马西平 用于三叉神经痛

5.解热镇痛抗炎药(外周镇痛药)

(1)镇痛机制:抑制花生四稀酸代谢过程中的环氧酶,使前列腺素(PG)合成减少。还可能部分地通过影响皮层下感觉传递而发挥镇痛作用。在组织损伤或发炎时,局部可产生并释放致痛物质(也是致炎物质)如PG、5-HT、缓激肽等作用于痛觉感受器引起疼痛。PG还可提高痛觉感受器对致痛物质的敏感性。

(2)前列腺素(PG)生理生化途径

当细胞受到刺激,磷脂酶被激活,催化膜磷脂释放出花生四烯酸(AA),AA经环氧酶(cox)途径生成PGs和TXs(血栓素)。

(3)特点:仅有中等程度的镇痛作用,主要是慢性钝痛,如头痛、牙痛、神经痛、关节痛、痛经等,不易产生欣快感和成瘾性。对各种严重创伤性剧痛及内脏平滑肌疼痛无效。作用部位在外周。除苯胺类外都有抗炎作用,部分还有抗痛风作用(消炎痛、布洛芬)。

(4)抗炎机制:

抗炎原理同镇痛原理,此外还具有抑制白细胞凝集、降低细胞趋化性,减少缓激肽生成,抑制透明质酸酶,保护溶酶体膜,抑制水解酶释放多种作用。达到抗炎效果。

(5)代表药

阿司匹林(水杨酸类)   ——通过对下丘脑体温调节中枢的作用,抑制前列腺素在下丘脑的合成而解热。抑制外周PG的合成达到镇痛抗炎。

对乙酰氨基(苯胺类)

吲哚美辛(乙酸类)用于痛风

氨基比林(去痛片)-吡唑酮类。

双氯芬酸钠(氯份待因)-苯乙酸类

洛索洛芬钠(丙酸类)

布洛芬(丙酸类)

6.糖皮质激素(甾体类抗炎药)

肾上腺皮质分泌氢化可的松,主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢。

(1)抗炎机制:基本机制是基因效应(激素效应),也有可能与细胞中其他成份进行非特异性结合,如直接改变生物膜的磷脂成份、改变膜的稳定性而产生效应。

(2)具体表现:抑制局部血管扩张,降低毛细血管通透性,使血浆渗出减少,白细胞浸润及吞噬作用减弱,改善红肿热痛等症状。对各种原因引起的炎症及炎症的各个阶段都有明显的非特异性抑制作用(显著性和非特异性)。

(3)代表药:泼尼松龙    地带米松

7.抗胆碱药

抗胆碱药能松弛内脏平滑肌

代表药:阿托品、山莨菪碱

8.抗组胺药——H2受体阻滞药

机制:组胺激动胃壁H2受体,激活质子泵,使胃酸分泌增多。

代表药:西咪替丁、雷尼替丁

9.质子泵抑制药

机制:药物活性硫原子与H+、K+、ATP酶上的巯基不可逆的结合使质子泵失活,抑制胃酸分泌。

代表药:奥美拉唑

10.抗心绞痛类

痛因是冠脉血流量不足,导致心肌氧的供需平衡失调,由于心肌缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸、K+等在心肌局部堆积,刺激交感神经传入中枢而引起心绞痛。

代表药:硝酸酯类:硝酸甘油;

        钙离子拮抗剂:硝苯地平、地尔硫卓;

        β受体阻滞药:美托洛尔