使用他汀类药物，您有困惑吗？

他汀通过降低LDL-C可以显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件，是ASCVD治疗的基石。很多人不禁会问，查出颈动脉斑块需要用他汀治疗吗？长期吃他汀，胆固醇会不会降得太低？肝功能轻中度异常能用他汀治疗吗？今天，我们就他汀使用的常见问题做一些解答。

1.为什么说他汀是最重要的降胆固醇药物？

目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂。他汀类药物具有最充分的临床研究证据，可以显著改善患者预后。研究显示，将LDL-C降低1 mmol/L，第1年内心梗、脑梗与心血管死亡风险降低约10%，2年后降低约16%，3年后降低约20%，此后治疗每延长1年，这些严重事件风险进一步降低1.5%，治疗5年后风险降低20%～25%。贝特类与烟酸类药物虽可对血脂谱产生有益影响，却未能显著减少主要心血管终点事件与全因死亡率。因此，不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预，除非患者TG严重升高或患者不能耐受他汀治疗。当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标时（>2.3 mmol/L），可考虑在他汀治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。

2.高血压患者需要服用他汀吗？

高血压患者是否需要服用他汀，取决于患者具体情况：1） 已经发生冠心病（包括心肌梗死）、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%，无论血脂水平如何，均应服用他汀，并将LDL-C降至1.8 mmol/L以下；2） 没有上述疾病的患者，需要了解患者是否存在其他心血管危险因素：如果高血压患者年龄超过45岁（男性）或55岁（女性），且LDL-C超过2.6 mmol/L，应该服用他汀；如果高血压患者有吸烟的习惯或者合并HDL-C降低，也要按照上述标准决定是否用药；如果高血压患者同时存在上述三种危险因素（即年龄超过45岁[男性]或55岁[女性]、HDL-C降低、吸烟），都应该服用他汀。

3.查出颈动脉斑块需要用他汀吗？

应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及LDL-C水平综合考虑。1）若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄≥50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同（均属于ASCVD），应该立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下；2）若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。有以下几种情况： 已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下； 无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下； 年龄≥40岁的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗； 慢性肾病（Ⅲ期或Ⅳ期）且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗； 存在高血压或其他危险因素、且LDL-C＞3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将LDL-C降至＜3.4 mmol/L。

4.他汀需要吃多长时间？

服用他汀后胆固醇会明显降低，这种情况下应该继续服药，不能停药。因为停药后胆固醇会重新升高，心脏或脑血管的粥样斑块将会继续加重。只要没有明显副作用，绝大多数人需要长期吃下去，不能擅自停药。实际上，多数心血管病如高血压、冠心病、糖尿病等都需要终身服药，因为目前尚没有根治这些疾病的办法。

5.长期吃他汀，胆固醇会不会降得太低？

他汀可以显著降低LDL-C水平，预防新发斑块，并避免已有的动脉斑块进一步增大；还能使粥样斑块变得更稳定，不易破裂（斑块破裂是发生急性心梗和脑梗的主要原因）。因而对于已经发生冠心病和脑梗死的患者，长期服用他汀非常重要。这些患者的LDL-C需要降低到1.8 mmol/L以下。即便冠心病患者LDL-C水平已经低于目标值，仍应接受他汀治疗。这些患者宜选用较低治疗强度的他汀。治疗过程中若LDL-C降低到1 mmol/L以下，可以进一步减小他汀剂量。但是只要没有不良反应，所有患者均应长期服用他汀治疗。

6.他汀不能与哪些心血管药物联合应用？

不合理的联合用药可能增加他汀类药物肝损害和肌肉损害的风险。临床上，心血管病患者常同时应用多种药物，因而需注意这些药物对于他汀代谢的影响，以降低他汀不良反应事件的发生率。避免联合使用的药物：吉非贝齐与洛伐他汀、 吉非贝齐与普伐他汀、吉非贝齐与辛伐他汀；联用时需要限制剂量的他汀：与胺碘酮合用：洛伐他汀≤40 mg/日，辛伐他汀≤20 mg/日； 与氨氯地平合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤20 mg/日；与地尔硫卓合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日；与决奈达隆合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤10 mg/日；与替格瑞洛合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤40 mg/日； 与维拉帕米合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日。

7.怕他汀有副作用，用其他药物降脂行不行？

除非确认有严重不良反应而不能继续使用他汀治疗。目前没有任何药物能够代替他汀。少数人应用他汀治疗后的确可以出现某些副作用，例如肝功能异常、肌肉疼痛等，但绝大多数情况下这些副作用都比较轻微，在医生指导下都能够解决，只有极少数人不能耐受他汀治疗。

8.他汀治疗会增高血糖吗？

长期应用他汀类药物治疗可能会增加新发糖尿病风险。应用大剂量他汀治疗时对糖代谢的影响进一步增加。这种不良反应是他汀类药物的类效应，与应用何种他汀无直接关系。需要指出的是，对于确诊冠心病、脑卒中和外周动脉疾病的患者以及具有多种心血管病危险因素者，应用他汀治疗的获益是肯定的，其降低心血管事件发生率、改善远期预后的有益作用远超过因增加糖代谢异常所致的不利影响，因而不应因为过度担忧这一不良反应而影响他汀类药物的合理应用。

9.安装心脏支架后为啥还要吃他汀？

安装支架的目的是将原本狭窄或闭塞的冠状动脉重新开通，使血流重新通畅，从而缓解心肌缺血。但这只是通过物理或机械手段解决了冠状动脉狭窄的问题，对于形成动脉粥样斑块的根本机制并未产生影响。很多患者常存在多处动脉的多个斑块，安装支架只能解决一处或少数几处已经发生严重狭窄或闭塞的血管问题，对其他部位的斑块没有任何作用。若不加强预防，其他斑块还会继续增长，并形成新的缺血病变，同样可以引起严重后果。因此，安装支架后并不等于治愈了冠心病，仍然需要继续应用他汀、阿司匹林等药物长期治疗。安装支架后继续服用他汀有助于把胆固醇维持在较低的水平，避免冠状动脉再形成新的斑块，对于维持安装支架部位血管的通畅也有很大帮助。

10.老年人使用他汀的注意事项有哪些？

要考虑到患者肝肾功能状态、并存其他疾病情况、合并用药情况、以及患者的预期寿命。 大量饮酒与饮用大量西柚汁也可能增加他汀不良反应风险，需尽量避免。 严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性更差，必要时应考虑减量。 高龄老人中甲状腺功能减退患病率很高，此类患者对于他汀的耐受性更差，因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。 他汀的种类与剂量的选择需要个体化，从小剂量开始用药，在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整药物用量，在出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动不久后肌肉痉挛等症状时需及时就诊，并及时复查血清肌酸激酶水平，与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别。