山西省原平市第一人民医院
大同大学医学院附属医院
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甲亢性心脏病的诊断和治疗

发表时间:2020-06-30 15:07

一、甲亢性心脏病的定义

甲亢性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时,甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。有时仅次于甲亢危象,是甲亢病人死亡的重要原因。

二、临床表现

1.甲亢与心律失常

甲亢时心律失常最常见,包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速、心室扑动、房室传导阻滞、心房纤颤,其中最常见者为房颤。据报道,大约有5%~15%甲亢患者并发房颤,随年龄的增长发生率升高。部分病人可以房颤为惟一症状而就诊。据报道,新近发生的房颤有近1%是由甲亢所致,而13%的原因不明的房颤也有甲亢的生化证据。

发病机制

甲亢时静脉血回流增多,对心房肌过度刺激、形成兴奋灶

甲亢时心肌细胞Na+-K+-ATP酶的活性增强,促进Na+外流,K+内流影响心肌细胞电生理

心房肌较心室肌有更高的β受体密度

2.甲亢与心脏增大

久而未治的甲亢可引起突出的心脏形态改变,包括心房或心室扩大、瓣膜相对关闭不全、脱垂、心脏重量增加、心肌细胞肥大、心肌纤维间隙增宽,这些改变在甲状腺功能恢复正常后多可以改善或逆转,少数病程长、心脏病变严重者可遗留永久性心脏扩大。

发病机制

高动力循环状态

T3升高可直接促进心肌蛋白质的合成和心肌细胞的生长

甲状腺激素可增加内源性儿茶酚胺的敏感性,通过β受体介导而致心肌肥大

甲亢时周围组织的血管扩张,使肾血流减少,有效灌注压下降,从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),导致水钠潴留

3.甲亢与心衰

甲亢患者充血性心衰的发生率大约6%,年龄大于60岁,病程长者更易发生。以右心衰为多见。

一类为心动过速、心排出量增加,主要发生于年轻甲亢患者,非泵衰竭所致,而是由于心脏高排出量后失代偿引起。

另一类为诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰减,多发生在老年人。

发病机制

高动力循环状态使心肌负荷长期过重,可致心脏增大,心输出量增加

心肌耗氧量增加,能量代谢障碍

快速型心律失常,尤其是房颤,致心排出量下降

RAAS激活可导致心肌肥大和血容量的增加

4.甲亢与心绞痛和心肌梗死

甲亢性心脏病发生心绞痛较少,多为冠状动脉供血相对不足,以胸前或胸部沉重感多见,心肌梗死者不多见,与冠脉痉挛、微循环障碍和血液流变学异常有关。

5.甲亢合并二尖瓣脱垂

甲亢合并二尖瓣脱垂高达42.5%

三、诊断

1.确诊为甲亢;

2.甲亢伴有1项或1项以上的心脏异常:包括心律失常、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛和心肌梗死、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音;

3.排除其他原因引起的心脏病;

4.正规抗甲亢治疗后,心血管症状和体征基本消失或减轻。

四、治疗

1.控制甲亢

(1)药物治疗

甲巯咪唑(他巴唑)30~45mg/d或丙硫氧嘧啶300~450mg/d。在治疗中根据甲亢的症状,药物剂量应适当调整。当甲亢的症状被控制后,可将有效剂量改为适当的维持量,维持期需1.5-2年,停药过早容易复发且难以控制。

(2)放射性碘治疗

对甲亢性心脏病,尤其是伴有器质性心脏病的甲亢,为了防止复发,主张用放射性碘治疗。

而年龄较小,尤以20岁以下的病人,以及孕妇或有甲状腺癌可能者,则不宜使用。

具体方法为:首先用抗甲状腺药物治疗,待甲亢症状减轻,心功能基本恢复,停药4~7天后,给予放射性碘治疗,2周后酌情加用小剂量抗甲状腺药物,维持6~12个月。

1次口服碘后,6~8周内不应重复再用,8周后可以根据临床表现决定是否需要再用1次。

(3)外科手术

一般采用甲状腺次全切除术。

2.治疗心脏病

(1)卧床休息,限制钠盐和水的摄入,吸氧,补充足够的热量和营养。

(2)必要时选用强心苷剂。心衰伴有房室阻滞者,一般禁用洋地黄,注意洋地黄中毒的发生。

(3)应用利尿药,原则是以口服为主,间断使用较强作用利尿药,从小剂量开始,注意防止低血钾,如螺内酯、氢氯噻嗪等。

(4)ACEI、ARB应用。

(5)β受体阻滞剂的应用:首选普萘洛尔,可阻断儿茶酚胺样作用,减轻甲状腺素对心脏的毒性作用,还可抑制T4向T3转换,对于控制心率起到较好的作用。从小剂量开始,逐渐增加剂量,长期治疗(>3个月)能改善心功能,LVEF增加,治疗4-12个月,能降低心室肌重量和容量,改善心室形状,使心肌重构延缓或逆转。

(6)使用肾上腺皮质激素。若应用强心苷、利尿剂,心衰控制不满意或病情较重时,可使用肾上腺皮质激素。口服泼尼松30mg/d,必要时可静滴氢化可的松,或与利尿药同时应用。

(7)纠正心律失常。

(8)营养心肌治疗。

(9)血管扩张剂应用。

五、体会

甲状腺疾病病程长,但用药相对简单,花费相对较低,积极控制患者往往预后较好,但需定期复查甲功,并调整用药,门诊医生应加强对本类患者的宣教,让患者有信心、有耐心坚持治疗。


郭婕