山西省原平市第一人民医院
大同大学医学院附属医院
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高血压脑出血微创治疗

发表时间:2020-06-30 15:02

一、治疗原则

1.三条基本原则

(1)处理血肿时,应注意保持颅内压平稳过度,忌颅内压勿高勿低,大起大落。

(2)控制和降低血压应缓和适度,让血压保持平稳,忌大起大落,影响脑血流灌注。

(3)努力维持体内环境恒定,忌血钾、血钠、血糖过高过低;忌过度脱水而出现脱水热;忌血色素、红血球过高,血液浓缩;忌短期内输入液体过多;根据24小时尿量,颅内压情况,合理使用脱水剂和调整每日补液量。

2.三大致死因素和十大并发症

(1)三大致死因素

A.颅内继续出血或再出血;B.急性脑水肿或脑肿胀;C.感染(肺部早期细菌性感染,中后期霉菌感染,泌尿系感染,颅内及伤口感染,深静脉插管感染)。

提示:治疗上应始终针对这三大环节,进行对症治疗。

(2)十大并发症

A.中枢性高热;B.癫痫大发作;C.肺炎;D.胃肠道出血;E.水电平衡紊乱;F.泌尿系感染;G.急性肾功能衰竭;H.脑梗塞;I.急性心衰,肺水肿;J.枕部、骶尾部褥疮。

提示:应严密观察病情变化,及时进行检查处理。

3.严格无菌原则

二、入院术前处理

1.检查:细问病史、查体,抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间,血糖,头颅CT;

2.治疗:静注二种以上止血药,保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者,应用止血剂之后,酌情在发病6小时后应用脱水药;

三、手术时期选择

1.凡幕上血肿超过30毫升,幕下血肿超过10毫升,预计不手术难以过关的患者,主张超早期手术;

2.幕上血肿小于30毫升,幕下血肿小于10毫升,患者意识清醒,生命体征平稳,偏瘫不完全者,暂不考虑手术;如偏瘫完全,脑反应较重,患者及家长强烈要求手术,可择期手术,原则上发病6小时后手术为宜;

3.一侧瞳孔散大,昏迷,对侧肢体偏瘫,已发生小脑幕切迹疝的患者,应立即手术(酌情选择微创或开颅术);

四、颅内血肿微创清除方法

1.准确定位

2.选择好穿刺靶点:球形血肿,靶点在血肿中心;长条形大血肿,必要时可用双针穿刺二个靶点;脑内血肿破入脑室,并有脑脊液循环梗阻者,可用双针同时穿刺血肿和侧脑室;破入脑室内血肿量不多,无脑脊液循环梗阻者,单针穿刺脑部血肿即可;小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻,可先穿刺侧脑室作外引流,再同时穿刺小脑血肿。

3.冲洗液配制与应用

有出血倾向者,先常规选用生理盐水250ml+地塞米松10mg等混合液冲洗;对深部及丘脑血肿,尽量避免使用冰盐水,否则宜引起严重的不良反应和诱发癫痫。

无出血倾向者,常温下生理盐水250ml+地塞米松10mg+肝素半支,或单用生理盐水+地塞米松。

4.液化剂配制与应用

无出血倾向者,尿激酶2-4万单位+透明质酸酶1-2支+肝素半支或1支。

有出血倾向,尿激酶2-4万单位+透明质酸酶1支,或单用尿激酶一种。

脑室内血肿,或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿,液化剂只能选用尿激酶一种,每次2-5万单位为宜。

说明:以上液化剂混合配制成3-4毫升,再行血肿腔内注射。

5. 穿刺抽吸血肿

穿刺成功后,首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15-20毫升,使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱,余下颅内血肿的液态部分,可采用生理盐水等量交换,循环冲洗的方法,再将剩余陈旧性血液尽量清除出来,让颅内压缓慢下降,不致于形成负压,引起颅内积气,还能防止脑组织在颅内大幅度的移位,加重脑损害。

6.注入血块液化剂

血块液化剂的配制方法是先用生理盐水100毫升,加地塞米松10毫克,用5毫升注射器抽取上述溶液3-4毫升,再将所需的液化剂(如尿激酶、透明质酸酶等)完全溶解后,常规从粉碎针用力推注,这样使液化剂通过粉碎针喷射到血肿实体内各部位,加快血块液化降解过程,有利于血块液化、清除。

7. 闭管与开放引流

液化剂注入后,原则上应闭管(严重颅内压增高的危重患者也可以不闭管)四小时后,再按时开放;凡闭管四小时内,出现病情恶化,颅内压增高,第一个动作应是立即开放引流,再分析原因,对症急救处理。

8.冲洗、液化周期

穿刺、抽吸血肿,生理盐水等量交换冲洗血肿→注入液化剂→闭管4小时后→开放引流1-2小时。下一步进入第二治疗周期的治疗,先抽吸血肿,再冲洗清理血肿→注入液化剂→又闭管4小时……一般第一个24小时内运用上述方法作3-4个治疗周期处理,第二个24小时,酌情用2-3个治疗周期,这样将血肿力争在三天内基本清除,3-5天内酌情拔针,原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时,忌暴力抽吸,抽吸负压严格控制在0.5-1毫升负压之内(即注射器抽空范围严格控制在1毫升内)。

9.拔针

(1)下列二种情况,不要轻易决定拔针:

情况一:微创术后24小时,血肿清除不很理想,经CT复查,发现穿刺针虽在血肿腔内,但偏一侧或在血肿边缘处,先可采用调整穿刺针侧孔方向,让侧孔对准血肿主体方向,同时加大血块液化剂浓度和清除次数,大多可达治疗目的。凡经此处理仍不能解决问题,再考虑以此穿刺针为参照物,加打一微创针,加速血肿的清除。

情况二:血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿,在血肿清除过程中,引流出脑脊液,这应是一件好事,因为可达到有效的缓解颅内压,值得注意以下四点:

一是要防脑脊液短时流失过多、过快,出现低颅压,颅内积气,使病情加重;

二是要注意在开放引流过程中,保持引流管通畅,(其方法是:左手紧紧压闭引流管近头侧25公分处,右手不断挤压头侧端引流管)并将引流管抬高5-15公分,维持颅内压稳定;

三是对加用脱水剂的患者,酌情减量;

四是原则上不再冲洗,因常可出现冲洗液冲得进去,抽不出来,不好控制颅内压,宜注入尿激酶2-5万单位(只能用此一种),闭管2-3小时,再开放引流。

(2)下列八种情况,应综合分析,衡量利弊决定拔针:

①血肿基本清除干净。

②颅内压基本正常,或仅用少量降颅压药物已能有效控制颅内压。

③引流出脑脊液已清。

④CT复查,无中线移位,无脑受压表现。

⑤凡与脑室相通的引流管,经闭管24小时,无颅内压升高。

⑥穿刺针24小时内清出的血肿已很少,幕上残留血肿在10毫升以下。

⑦穿刺针已保留6天。

⑧慢性硬膜下血肿微创术后,临床症状明显好转,引流液已清,虽每日仍引流出2-300毫升脑脊液,CT复查,受压脑组织并未复位,术后3-4天,经闭管24小时,病情稳定者。

10.拔针方法

严格消毒,敞开帽盖,分段拔针,即每拔出0.5公分时,停1分钟,无出血时,再拔0.5公分。在拔针过程中,如发现有新鲜出血,立即套上粉碎针冲洗,按出血处理,暂停拔针,等出血停止4小时后,并确认未形成新的血肿,再酌情拔针。

11.血肿清除术中新鲜出血的防治

(1)新鲜出血预防

A:脑血管畸形,动脉瘤,凝血机制障碍的患者,再出血倾向大,微创术要慎用;

B:血肿清除时,忌用暴力抽吸或用10-20毫升注射器暴力冲洗;常规是采用粉碎针冲洗血肿时,每次抽3-5毫升冲洗液,酌情用力冲洗较安全;

C:穿刺针固定要牢固,稳定,忌随意出出进进,随意摆动(颞骨鳞部和枕骨鳞部因颅骨很薄,穿刺针往往固定不牢靠);

D:注意保持患者安静,情绪稳定,血压稳定,大便通畅,忌过早下床活动;

(2)新鲜出血的处理

方法1:生理盐水缓慢循环冲洗,让新鲜出血经生理盐水稀释后冲洗出来,达到边出血,边止血而又不加大颅内血肿。

a:生理盐水500ml加肾上腺素1支冲洗

b:生理盐水250ml加肾上腺素1支冲洗

c:生理盐水100ml加肾上腺素1支冲洗

(逐步升级加大浓度,以达到止血为度)

(3)术后反复出血(并非微创术操作上的原因)的处理

有极少部分病人可出现术中及拨针后反复出血,原因是治疗过程中有部分病人可出现凝血机制障碍(其具体病因尚不清楚),遇此情况,要注意随时复查凝血像,根据不同情况,必要时可输血小板及凝血因子,直至凝血像纠正到正常为止,才能有效的防止再出血。

方法1:旋紧帽盖,用0.5-1毫升负压,从侧管端缓慢抽吸,同时可将穿刺针头作360度不同方向旋转抽吸,清除血肿。

方法2:穿刺针头进入血肿固态部分,临床上较常见,可采用震荡手法操作1-3次后,再从侧管缓慢抽出血肿。

方法3:急性硬膜外血肿,因暂无液态血肿形成,术中抽不出瘀血不要勉强,可从穿刺针侧管内注入血块液化剂,闭管4小时,待血块逐步液化后清除,通常经3-5次液化,抽吸,冲洗,可达绝大部分或完全清除目的。

方法4:大约有0.5-1%的患者,均采用上述方法及震荡手法,也只能清除3-5毫升少量血肿,无法达到缓解颅内压目的,其原因之一可能是血肿中有分膈(但确切的原因尚不十分清楚)。此时如血肿较大,可在此针的前后位,或上下位加打一微创针,在二针间作对口冲洗,抽吸,可清除二针间的血肿,从而达到缓解颅内压的目的,如经此处理仍不能解决问题,应紧急开颅手术清除血肿,以挽救患者生命。


冯靖