山西省原平市第一人民医院
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常用降压药物分类及注意事项

发表时间:2020-09-30 18:24作者:陈琪

高血压是我国成人患病率较高的慢性病之一,也是心脑血管病最重要的危险因素。据2016年国家卫生计生委发布的数据显示:我国18岁以上成人高血压患病率高达25.2%。对于高血压患者,一般而言,降压药是必不可少的。那么降压药那么多,该如何吃?长期服药又有哪些注意事项呢?

一、降压药的服药时间:

降压药什么时间服用,一直以来都是老百姓关心的话题。一般而言,我们建议清晨服用降压药。这是基于:大部分的高血压患者血压的波动属于勺型高血压,也就是下午血压会达到一天中的高峰。但是也有不少患者是非勺型高血压,也有部分患者早上血压最高,那么这部分患者可以选择晚上服用降压药。但是不管晚上服用还是早上服用,都建议服药时间保持稳定,比如每天早上吃降压药,那么就一直如此。吃药要按时,不要等血压升高了才吃,这样导致血压忽高忽低,容易诱发心脑血管疾病。强调的是,α受体阻滞剂由于容易导致直立性低血压,建议临睡前服用。

二、常见降压药分类及注意事项:

1、降压药的分类:目前临床上常用的降压药主要有:ACEI/ARB、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、利尿剂、α受体阻滞剂。

2、降压药的使用注意事项:

(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):

代表药物有:贝那普利、卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利等。

注意事项:a.ACEI最常见的不良反应是刺激性干咳,对于使用ACEI的患者,若出现刺激性干咳,可以换用干咳较少发生的ARB类;b.尽量选择长效的ACEI制剂以平稳降压,同时避免使用影响降压效果的药物,如大部分的非甾体抗炎药(其中阿司匹林剂量≥300 mg时)、激素等;c.长期使用ACEI可能出现高血钾,合用补钾药物或者能升高血钾的药物时更易出现,需注意定期监测血钾;d.对于重度肾损伤的患者不建议使用ACEI,存在肾功能不全的患者,应定期监测血肌酐水平并估算肾小球滤过率,根据肾功能调整给药剂量;e.不推荐ACEI与ARB联合应用;f.双侧肾动脉狭窄、高血钾及妊娠期妇女禁用,单侧肾动脉狭窄的患者使用应注意患侧及健侧肾功能的变化。

(2)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):
代表药物有:氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、替米沙坦和阿利沙坦等。

注意事项:a.ARB大多通过双通道代谢,可以用于肾功能损伤的患者以及透析患者,在肾功能不全患者中通常不需要调整剂量;b.ARB会增加高血钾的发生,用于肾功能不全患者时,需定期监测血钾和血肌酐;c.刺激性干咳的发生率较ACEI小很多,可以作为不耐受ACEI患者的替代治疗;d.双侧肾动脉狭窄、高血钾及妊娠期妇女禁用,单侧肾动脉狭窄的患者使用应注意患侧及健侧肾功能的变化;e.不推荐ARB与ACEI联用;f.急性冠脉综合征(ACS)或心力衰竭患者先从小剂量ARB起始,避免首过低血压效应,逐渐增加至患者能够耐受的靶剂量。

(3)β受体阻滞剂:

代表药物有:美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔等。

注意事项:a.高选择性的β1受体阻滞剂(如比索洛尔、美托洛尔)或兼有血管舒张作用的β受体阻滞剂(如阿罗洛尔、卡维地洛)可作为优先推荐使用;b.老年高血压和卒中患者不建议首选β受体阻滞剂,除非有β受体阻滞剂使用强适应证;c.对于合并心力衰竭的高血压患者,β受体阻滞剂均应从极小剂量起始;d.使用常规剂量的β受体阻滞剂血压未达标,而心率仍≥80次/分的单纯高血压患者可增加β受体阻滞剂用量;e.对不适宜的人群,但临床存在交感激活以及心率加快(合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病)的高血压患者,需评估后使用β 受体阻滞剂,并监测血糖、血脂的变化。如需使用,建议使用比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛,定期进行血压和心率的评估,有效进行血压和心率的管理,以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性;f.避免在重度或失代偿的支气管痉挛患者中使用β受体阻滞剂,禁用非选择性β受体阻滞剂,必须应用时应选高选β1阻滞剂;g.长期使用β受体阻滞剂的患者应逐渐减量,避免突然停药引起“反跳”现象;h.II/III度房室传导阻滞患者禁用。

(4)钙通道拮抗剂(CCB):
钙通道拮抗剂包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类代表药物有:氨氯地平、非洛地平、乐卡地平、硝苯地平、拉西地平、贝尼地平等;非二氢吡啶类代表药物有:地尔硫卓、维拉帕米。

注意事项:a.短效CCB制剂易反射性兴奋交感神经致心率加快,增加心肌氧耗量,出现心悸症状,尽量使用长效制剂,以达到降压平稳持久有效,同时不良反应小,患者耐受性好,依从性高;b.非二氢吡啶类CCB均有明显的负性肌力作用,应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者;c.非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作用,合并心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓;d.非二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全;e.CCB类药物主要经肝脏代谢为无活性的代谢产物,然后经肾脏排出,故临床上常用的CCB类药物用于CKD患者时无需调整剂量;f.典型的不良反应有踝部水肿;g.CCB类药物可引起齿龈增生,以硝苯地平发生率最高。

(5)利尿剂:
利尿剂分为噻嗪类、袢利尿剂、醛固酮受体拮抗剂和保钾利尿剂。其中控制高血压的利尿剂主要是噻嗪类。噻嗪类利尿剂代表药物有:氢氯噻嗪、吲达帕胺。

注意事项:a.保钾利尿剂与其他具有保钾作用的降压药如 ACEI 或 ARB 合用时需注意发生高钾血症的危险;b.痛风患者禁用噻嗪类利尿剂,高血钾和肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂,对磺胺类药物过敏者禁用吲达帕胺;c.利尿剂较少单独使用,常作为联合用药的基本药物使用;d.长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的发生;e.对于CKD患者,轻中度肾功能不全可以选择噻嗪类利尿剂,重度肾功能不全则推荐选择袢利尿剂,而其他种类利尿剂均应避免使用。

(6)α受体阻滞剂:
代表药物有:多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪等。

注意事项:a.不作为降压药的一线选择,可用于难治性高血压,慢性肾功能不全患者无需调整剂量;b.可用于治疗男性前列腺增生;c.α受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,高血压合并胃炎、溃疡患者慎用;d.可出现体位性低血压,老年人尤其容易发生,建议患者初始用药时于睡前服用。服药过程中需监测立位血压,预防体位性低血压的发生;e.体位性低血压患者禁用,心衰患者慎用。