山西省原平市第一人民医院
大同大学医学院附属医院
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椎间孔镜技术

发表时间：2020-07-31 16:30作者：邢曙亮
　　一、椎间孔镜技术的适应症及禁忌症
　　1.椎间孔技术适应症：
　　(1)腰椎间盘突出：压迫神经，导致腰痛、腰腿痛，行走受限，间歇性坡行。
　　(2)腰椎椎间盘源性腰痛：即椎间盘突出不明显，但是腰痛明显，反复发作，保守治疗无效。此时，椎间盘已经出现结构性损害，由此引起疼痛者。
　　(3)腰椎椎间孔狭窄：中老年腰腿痛患者，椎间孔骨刺及韧带肥厚等原因，形成椎间孔狭窄，导致神经通道受阻。
　　(4)适合于腰突症诊断明确，经正规非手术治疗6个月以上，症状反复发作，保守治疗无效。
　　(5)腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离。
　　(6)腰椎间盘中央型突出伴马尾神经受压损伤。
　　(7)腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄。
　　2.椎间孔镜技术禁忌症：
　　(1)椎间盘突出合并椎管狭窄；
　　(2)椎间盘突出伴节段不稳；
　　(3)伴有明显的多节段退变。
　　二、椎间孔镜技术常用手术入路选择
　　1.椎间孔入路
　　俯卧位,腰椎后凸,x透视定位L4/L5椎间隙,常规清毒铺单,平L4/L5林突间隙右侧旁开约14厘米定位进针点,X引导下0.5%利多卡因30m经进针点局部浸润麻醉,至L4/L5小关节突周围。切开进针点皮肤、皮下及筋膜约1.0厘米,经穿刺针置入导针,拔出穿刺针,沿导针方向旋入逐级套筒,X线透视套筒前端正位于椎弓根外缘连线,侧位位于椎间盘后缘,置入环钻,在X引导下逐渐向内侧钻入,去除L5上关节突部分骨质。置入工作套筒前端正位于椎弓根内缘连线,侧位位于椎间盘后缘。台下调试影像系统至图像清晰,入镜观察,持续生理盐水冲洗。镜下射频消融止血,旋转工作套筒,使L5神经根及硬脊膜挡在后外侧。不同髓核钳交替使用钳取突出椎间盘组织及椎间隙内间盘组织,置入射频消融充分止血。镜下观察无活动性出血,神经根无受压,张力不高,硬脊膜搏动良好。退出内镜及工作套筒,清点器械及纱布无误,75%消毒,皮肤缝合一针,无菌敷贴包扎。术中麻醉满意,手术顺利,术后无特殊不适,患者安返病房。
　　2.椎板间入路
　　全麻起效后，患者俯卧位,腰椎后凸,X透视定位L5/S1椎间隙,常规消毒铺单,平L5/S1棘突间隙右侧旁开约1.5厘米定位进针点,切开进针点皮肤、皮下及筋膜约1.5厘米,在X线引导下经切口向腰5骶1右侧间盘入软组织抗张器,置入工作套管,使直简前端正位于L5S/1右侧椎板间,侧位位于L5/S1椎板后方,台下调试影像系统至图像清晰,入镜观察,持续生理盐水冲洗。镜下切除L5/S1右侧椎板间黄韧带,镜下射频消融止血,旋转工作套管,使S1神经根及硬脊膜挡在内下侧。不同髓核钳交替使用钳取突出椎间盘组织及椎间隙内间盘组织,置入射频消融充分止血。镜下观察无活动性出血,S1右侧神经根肩部和腋下不受压,张力不高,硬脊膜搏动良好。退出工作通道及内镜,清点器械及纱布无误,75%消毒,皮肤缝合一针,无菌敷贴包扎。术中麻醉满意,手术顺利,术后患者安返病房。
　　三、椎间孔镜技术常见问题及处理
　　1.定位错误
　　（1）由于手术切口小、暴露少、操作空间有限,所以其发生定位错误的几率理论上讲高于传统手术。其结果是真正的椎间盘病变未能处理,术前原有的神经根受压症状未能解除。
　　（2）预防方法
　　①术前应详细询问病史,仔细检查神经根受累的体征,并初步判断椎问盘突出的部位、性质、程度。
　　②反复阅读腰椎正侧位片、CT及MRl,确定椎间盘突出的准确部位;了解有无腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎六椎体畸形等;此处还应了解棘突与椎板间隙和椎板间隙与椎间隙的对应关系。
　　③术前常规用金属别针在体表标记病变间隙对应的棘突或棘突间隙,然后摄腰椎定位片或点片、30。斜位片,并用甲紫标记,，以供术中参考。
　　④术中根据上述资料,在C型臂X线机下用细针定位,确定病变椎间隙。
　　2.镜下出血是经常遇到的,常常由于出血较多,视野不清,而造成副损伤或影响髓核摘除术进程。
　　（1）出血常见的原因有以下几种
　　①凝血机制障碍:因此术前要详细检查出血和凝血时间及血小板功能。
　　②椎管内静脉破裂:进入椎管探查神经根、椎间盘时,往往造成怒张的静脉丛出血为止,有时止血困难。
　　（2）预防的方法
　　①术前摆好体位,以不压迫腹腔内静脉为原则。
　　②术中操作时要观察仔细,检查神经根时要手法轻柔。
　　③对于神经根周围较粗大的静脉,应尽可能避免损伤,遇此情况要特别仔细地显露,减少各操作器械对其不必要的碰击。
　　④对于较大而又无法避开的椎管内静脉,可以采用双极电凝,在血管两端烧灼,再予以处理。
　　（3）对于术中已发生椎管内出血的处理方法
　　①对于显露清晰、比较小的静脉血管应尽量釆用双极电凝止血。
　　②对于静脉丛较广泛的弥漫性出血,可采用冰盐水进行止血。
　　③对于神经根周围较粗大的静脉，一旦破裂,在用棉片压迫、神经根得以充分保护的情况下,尽量电凝止血,亦可用吸收性明胶海绵填塞压迫。
　　④术中常规使用止血药,如立止血、抑肽酶等,均能得到满意的止血抑肽酶等,均能得到满意的止血效果。
　　⑤对于经过上述各种措施,出血一般都可以以控制。
　　3.术后损伤硬膜囊或神经根手术造成硬膜囊及神经根损伤的主要因素
　　①镜下解剖不熟悉;
　　②手眼脑配合不熟练;
　　③椎管内粘连严重；
　　④操作不规范。硬膜囊及神经根损伤是文献中发生率最高的一种并发症,发生率2%~5.9%间。损伤多发生在安装工作通道、用枪钳咬除黄韧带、侧隐窝减压、剥离粘连的硬膜及神经根、用神经拉钩、髓核钳摘除髓核等时候。如果出现硬脊膜撕裂或裂口,可引起假性脑脊膜膨出、脑脊液外漏或脑脊膜炎,这些并发症具有潜在的危险性。通常情况下硬膜小的撕裂破口都无需缝合,术中用棉片填塞,完成间盘摘除操作后可局部应用生物蛋白胶。若无明显脑脊液漏,可以关闭缝合,术后头低脚高位4~5天即可。若有明显脑脊液漏而无法控制,仍需转开放手术修补。1~2束神经束损伤可引起支配区域的麻木,通常不需特殊处理;术后立即给予甲基泼尼松龙、B族维生素等营养神经药治疗。
　　四、小结
　　椎间孔镜技术是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出的椎间盘部位,在内窥镜直视下,可以清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织,然后使用各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织、绞除部分增生的上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带,扩大狭窄的神经根管,从而直接解除神经根的压迫,同时可对病变部位进行持续灌洗消炎,运用射频电极修补纤维环,消融神经致敏组织,阻断环状(窦椎)神经分支,解除患者软组织的疼痛。脊柱微创技术虽然不能完全替代传统的开放手术，但是它紧跟时代发展要求，具有创伤小、出血少、效果好、恢复快、费用低、安全性高的特点，能为长期饱受脊柱疾病折磨的病人解决痛苦。最后祝愿我院椎间孔镜事业在原平生根发芽，造福百姓，医治有缘人。

邢曙亮


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