血酮监测在糖尿病管理中的应用

糖尿病已成为我国目前最常见的慢性疾病，在糖尿病管理中，血糖监测的重要性已被大家认可，而我们今天要认识的是糖尿病管理中的另外一个重要指标——即刻血酮的监测。
　　一、“Sick-day”——现代糖尿病管理中值得重视的名词
　　糖尿病患者若出现发热、乏力、感染、创伤、流感或者心理波动等症状或体征时，即认为处于“Sick-day”。
　　在“Sick-day”期间血糖监测虽然是处理的重要环节，但是血酮监测越来越成为关注的焦点，因为即使在血糖开始升高之前，血酮水平已经可以揭示代谢状态的变化。
　　在糖尿病患者管理过程中，教育患者有关在“Sick-day”期间监测血酮水已越来越重要。
　　二、什么是酮体？
　　酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解的中间产物，包括丙酮、乙酰乙酸、β-羟丁酸。
　　同葡萄糖一样，酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用，在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能，是人体在饥饿状态下的重要能量来源。
　　三、血酮监测应用于防治DKA
　　糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是内分泌代谢专科最常见的急性并发症，临床存在不同程度的误诊、误治。
　　1.DKA发生的基本因素
　　（1）胰岛素严重缺乏     （2）升糖作用的激素增加
　　（3）胰升血糖素　　　　　　（4）儿茶酚胺
　　（5）生长激素　　　　　　　（6）肾上腺皮质激素
　　2.DKA起病征象
　　（1）发热　　　　　　　　　（2）周身不适
　　（3）感染　　　　　　　　　（4）外伤
　　（5）细菌感染留给你     （6）感冒或咽喉痛
　　（7）精神创伤　　　　　　　（8）重大疾病：胰腺炎、急性心肌梗死、酗酒等
　　3.DKA的发生率
　　（1）欧美国家T1DM中以DKA起病的比例为16-57%，发展中国家可能更高
　　（2）小于4岁的儿童发生率较高
　　（3）已诊断的T1DM，每年发生率为1-10%
　　（4）糖尿病人每年的DKA发生率为0.046-0.8%
　　（5）中国DKA的发生率

在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年轻组为高，在20岁以下，20-40岁，40-70岁及70岁以上合组中，分别为30%、20%、10%及5%。

儿童糖尿病酮症发生率为18-52%，一般女性多于男性，以冬季及早春发病率高，可达46.1%。

　　4.DKA死亡率
　　胰岛素问世以前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒。
　　胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如果处理不当，病死率仍很高。
　　5.酮体监测在防治DKA中意义重大

（1）DKA预防

糖尿病控制过程中，除血糖外另一个重要指标

对于监测年轻人、脆性，不稳定型1型糖尿病尤其有价值

有助于控制难治型2型糖尿病或决定胰岛素的应用

（2）DKA治疗

酮体检测简便、快捷

结合PH、HCO3-等指标共同监测病情

四、酮体的三种成分

1.乙酰乙酸

尿酮可以检测出，对DKA产生的治疗状况反映缓慢，占10-20%

2.β-羟丁酸

3.丙酮

4.血酮正常值：

正常值<0.6mmol/L　　

    >1.0mmol/L提示为酮症　　

    >3.0提示为酮症酸中毒

5.血酮测试和尿酮测试的比较：即时性

血酮测试      　         尿酮测试

测β-羟丁酸　 　 　 　 　 　 　 测乙酰乙酸

直接测量循环中的酮体　 　 　 　 间接表明循环中的酮体

指示血液中酮体的即时水平 　　　　指示2-4小时前血液中酮体水平

6.血酮测试和尿酮测试区别：指导临床治疗的意义

（1）发生DKA时，β-羟丁酸：乙酰乙酸之比升至3:1以上，测尿酮可能无法检测出即将发生的DKA。

（2）当胰岛素治疗DKA好转时，β-羟丁酸转换成乙酰乙酸，使尿酮体呈阳性，无法检测出这种全面好转的情况，致使不必要的加大胰岛素治疗剂量的危险。

7.血酮监测的重要意义

（1）所有并发急症、情绪紧张或血糖持续高于16.7mmol/L的糖尿病人均应监测酮体；

（2）一些含巯基的药物可使酮体测试呈假阳性，试纸条暴露于空气中较长时间可使结果呈假阴性；

（3）血酮测试可定量主要酮体-β-羟丁酸，更适用于诊断和监测DKA。