山西省原平市第一人民医院
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华法林抗凝,INR异常如何处理?

发表时间:2020-07-31 10:55作者:陈琪

华法林是一种口服抗凝药,具有作用时间长、服用方便、副作用相对小、价格低廉等优点,被广泛应用于静脉血栓栓塞性疾病(VTE)、房颤血栓栓塞、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等的预防治疗中。

据估计,目前全球有数百万患者在使用华法林。口服华法林必须根据国际化比值(INR)调整华法林的剂量,以达到合适的抗凝水平。值得指出的是,华法林的抗凝作用会受到多种因素的影响,如遗传、药物、食物、环境、身体状况、其他疾病等。

因此,当出现INR异常时,我们应全方位地寻找INR异常的原因,而非盲目地增减用药剂量。

1、INR值的范围:

《华法林抗凝治疗的中国专家共识》中指出,华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0-3.0,此时出血和血栓栓塞的危险均最低。

基于我国当前抗凝研究的最新结果,同时参考目前国际上的相关标准,我们对心脏外科患者的华法林抗凝治疗建议如下:

①机械瓣置换患者:

如果为单纯主动脉瓣置换,INR应该保持在1.8-2.2;如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣同期置换,INR应该保持在2.0-2.5;如果是三尖瓣机械瓣置换,INR应该保持在2.0-2.5。

②生物瓣置换或使用瓣膜成形环的患者:

对于使用生物瓣,或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环,手术后半年内需进行华法林抗凝治疗,INR应该保持在1.5-2.0。使用生物瓣但合并房颤的患者,则建议长期抗凝治疗,其INR应该保持在1.8-2.5。

2、初始剂量:

与西方人比较,亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异,中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3mg。为了减少过度抗凝的情况,通常不建议给予负荷剂量。

建议中国人的初始剂量为1-3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝,如VTE急性期治疗,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上,即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林,并调整剂量,当INR达到目标范围并持续2d以上时,停用普通肝素或低分子肝素。

3、剂量调整:

治疗过程中剂量调整应谨慎,频繁调整剂量会使INR波动。

如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量,一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因(如饮食、疾病、药物相互作用等方面)。

华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日剂量更为精确。INR如超过目标范围,可升高或降低原剂量的5%-20%,调整剂量后注意加强监测。如INR一直稳定,偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5,可不必调整剂量,酌情复查INR(可数天或1-2周)。

4、抗凝不足处理:

INR<目标值下限,增加1/4片,3d内复查。

5、抗凝过量处理:

①目标值上限<INR<3.0,减少1/4片,3d内复查。

②如果3.0<INR<5.0,该日停药,次日复查INR;如果INR仍然高于3.0,继续停药;如果INR降到3.0以下,在原来的剂量上减少1/4片服用。

③5.0<INR<9.0,停药,口服维生素K1mg-2.5mg,次日复查。

④INR>9.0,无出血---停药,口服维生素K3mg-5mg,次日复查;有出血---停药,静脉推注维生素K5mg,同时静滴新鲜冰冻血浆,次日复查。

6、凝血功能监测频率:

①住院患者口服华法林2-3d后开始每日或隔日监测INR值,并将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录在抗凝记录单上,直到INR值达到治疗目标并维持至少2d。此后,根据INR值结果的稳定性数天至一周监测一次。一般需每周化验一次,如果经过一个月,化验值稳定,华法林剂量也不需太大变化,就可以每两个星期化验一次。

如果延长化验间隔时间后,INR值和华法林剂量仍然稳定,就可以每月化验一次;如连续2-3次化验的INR值都稳定,可改为每3个月一次;对于监测中出现异常结果者,应立即复查,以排除检查误差。

②门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次,当INR值稳定后,可以每4周监测一次。

③老年患者华法林清除减少,合并其他疾病或合并用药较多,应加强监测。