突发晕厥，如何处理?

临床工作中我们经常会遇到意识不清就诊的患者，其中很大一部分是短暂意识丧失，考虑晕厥，那么我们一起来了解下晕厥的相关知识。

晕厥是指大脑短暂低灌注引起的一过性意识丧失，其特征为突发、短暂、一过性，可自行完全恢复。非大脑低灌注引起的短暂意识丧失不属于晕厥范畴。临床上需与其他一过性意识丧失如癫痫发作、短暂性脑缺血发作、癔症等鉴别。

一、晕厥定义五要素：

（1）晕厥一定伴有意识丧失：晕厥时一定伴有意识丧失，如通过病史采集，确定患者意识清楚，或仅为跌倒而不伴有意识丧失，可除外晕厥。

（2）晕厥伴有肌张力丧失：晕厥时伴有肌张力丧失，患者常不能维持站立姿势，而发生跌倒，甚至会发生严重摔伤。反之不然，肌张力丧失时不一定是晕厥，如低钾性周期性麻痹。

（3）晕厥时意识丧失是短暂的：晕厥时意识丧失常发作迅速，可伴有前驱症状，意识丧失的时间是短暂的，常短于5分钟。长时间的意识丧失叫做昏迷，而不能称之为晕厥。

（4）晕厥可自行恢复：晕厥导致的短暂意识丧失，患者可自行恢复，常为完全恢复，如室颤等恶性心律失常导致的意识丧失，经人工心肺复苏才能恢复，叫做猝死生还，而不是晕厥。

（5）晕厥的本质是短暂的大脑低灌注。

二、常见晕厥的分类与鉴别：

（1）神经介导的反射性晕厥：

（2）体位性低血压性晕厥：起立时收缩压异常减低。

（3）心源性晕厥：为晕厥原因的第二位，也是危险性最高、预后较差的一类晕厥。

（4）脑源性晕厥：比较少见，如严重脑动脉闭塞，脑血管痉挛（如高血压脑病），动脉炎，主动脉弓综合征，锁骨下动脉盗血综合征，基底动脉型偏头痛等。

（5）其他：如低血糖，过度换气，严重贫血，高原缺氧等。

三、病史采集：

•明确患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）；

•晕厥前驱症状或有无诱因；

•晕厥发作特点（发生速度，持续时间等）及有无后遗影响；

•关注伴随症状与体征；

•询问患者既往疾病史，有无相同发作史和家族史；

•掌握患者近阶段的用药情况。

四、体格检查：

生命体征评估（发作时关注血压和脉搏，发作间期应测量卧立位血压），重点行神经系统和心脏以及外周血管查体。

五、辅助检查：

（1）心电图：心电图对心源性晕厥者意义重大，如病理性Q波提示心梗，QT间期延长提示LQT综合征等；部分患者可发现二度二型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等心律失常，甚至发现室速、室颤等恶性心律失常。

（2）颈动脉窦按摩：如颈动脉窦按摩诱发心脏停搏>3s，或血压下降>50mmHg，表示颈动脉窦按摩实验阳性，提示颈动脉窦高敏感综合征。

（3）卧立位血压：卧位转立位的3分钟内监测血压的变化，如收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，或者收缩压下降至低于90mmHg，伴或不伴有晕厥者，为卧立位血压实验阳性，提示体位性低血压的诊断。

（4）直立倾斜实验：倾斜体位，必要时可加用硝酸甘油或肾上腺素诱发，阳性结果包括心率抑制性、血压抑制性和混合性，阳性结果提示血管迷走性晕厥。

（5）超声心动图和其他心脏影像学检查：如心脏CT和MRI等，可提供心脏结构和功能的客观信息，明确有无心肌肥厚、瓣膜狭窄，准确评估射血分数等心脏功能。

（6）心电监测：对于心律失常，尤其发作不频发的心律失常导致的晕厥，长程Holter，甚至植入式Holter可提供更多的诊断信息。

（7）运动实验：运动中出现的二度二型房室传导阻滞或房室传导阻滞，常提示传导系统的病变，即传导阻滞导致的缓慢性心律失常是晕厥的病因。

（8）心脏电生理检查：通过有创电生理检查，可以对缓慢性心律失常及快速性心律失常导致的晕厥进行诊断，并进行危险分层和治疗。

（9）心脏导管：了解冠脉病变，进行缺血再灌注治疗。

六、各型晕厥如何治疗：

（1）神经介导性晕厥：治疗手段包括物理负压训练、倾斜训练、应用β受体阻滞剂、茶碱、SSRI等药物。部分心脏抑制型的患者可植入起搏器预防晕厥发作。

（2）体位性低血压：生活方式的调整是治疗的关键。应用弹力袜、多饮水、补充盐分等可起到一定作用。米多君可对部分自主神经功能障碍的患者起到治疗的作用。

（3）心源性晕厥：

①缓慢性心律失常，如窦停、窦缓、房室传导阻滞等，需植入起搏器治疗；室速、室颤等恶性心律失常导致晕厥者需植入植入型心律转复除颤器（ICD）；部分室上速伴快心室率导致晕厥，如房颤伴预激，可通过导管射频消融进行治疗。

②冠脉疾病：可通过心导管进行血运重建治疗。

③心肌病、瓣膜病等心脏结构异常导致的晕厥：针对病因进行手术治疗。

七、小结：

晕厥是神经系统疾病中的一大急症，需要临床医生仔细鉴别，尽快做出判断，尽早实施相应治疗，使患者更早获益。