百日咳（Pertussis Whooping Cough）

定义:百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病。

临床特点:

1.   阵发性痉挛性咳嗽伴有深长的“鸡鸣样”吸气性吼声；

2.   外周血中淋巴细胞增多；

3.   病程较长，未经治疗可迁延达2-3月；

概述

1.   最先在16世纪得到认识

2.   1906年Bordet分离出百日咳鲍特氏杆菌Bordetella pertussis、副百日咳鲍特氏杆菌Bordetellaparapertussis

3.   人类是百日咳和副百日咳唯一宿主

4.   是革兰氏阴性杆菌

5.   通过病人咳嗽产生的飞沫传播，粘附在呼吸道上皮，破坏纤毛

6.   百日咳传染性很高，易感人群接触病原后80-90%发病

7.   幼婴患本病时易有窒息、肺炎、脑病等并发症，病死率高

l   年龄越小预后越差

l   近年来由于多能早期治疗，病死率显著降低

l   佝偻病患儿感染百日咳病情多较重

百日咳杆菌致病抗原

1.   凝集原：致病百日咳杆菌：1、2凝集原型， 1、3凝集原型，1、2、3凝集原型3种血清型。   

2.   血凝素：是百日咳杆菌外膜蛋白的一种组成成分，电镜下是丝状结构，增强百日咳毒素活性。

毒素：5种毒素，不耐热毒素、气管细胞毒素、脂多糖内毒素，腺嘌呤环化酶毒素，百日咳毒素。

流行病学：

1、传染源：百日咳病人（潜伏期末1-2天至发病后6周内都有传染性）；

2、传播途径：飞沫传播（美国的一项四个州的研究显示，32%的病人妈妈是传染源，43%病人的其他家庭成员是传染源）；

3、易感人群：人群普遍易感（新生儿及3月内小婴儿易感性较强）。

4、流行特征：全年均可发病，以冬春季高发；尤其是集体机构及居住条件差的地区易形成局部流行。

临床表现

1、潜伏期一般7-14天，可长至21天；

2、临床病程分为三期：

（1）卡他期

从发病开始至出现痉咳，一般约1-2周。开始症状类似“感冒”，除咳嗽外，可有流涕、喷嚏、轻度发热，也可只有干咳，并不引起注意。当其他症状逐渐消失时，咳嗽反而加重，日轻夜重，渐呈痉咳状

注意：细菌在气管和支气管粘膜上大量繁殖并随飞沫排出，传染性最大。

（2）痉咳期：一般为2-6周（自数天至2月）

阵发性、痉挛性咳嗽为本期特点

发作时频频不间断的短咳十余声或数十声为呼气状态，最后深长吸气，因其时喉部仍呈痉挛状态，故伴有鸡鸣样的吼声，接着又发生下次的痉咳，如此反复发作多次，直到咳出粘痰为止

咳嗽剧烈时可有大小便失禁，双手握拳屈肘、两眼圆睁、面红耳赤、张口伸舌、唇色发绀等，表情极其痛苦，呕吐后方告结束。

轻者一日数次，重者一日数十次，夜间为重；当奔跑、进食、哭吵、受凉、烟熏等可诱发；发作前无明显征兆。

痉咳剧烈时，上腔静脉压力增高，回心血流受阻而有淤血现象，常见颜面及眼睑浮肿。。

阵咳剧烈时可出现眼结膜下出血(结膜下血液淤积、因为氧易于扩散透过薄的膜，使血红蛋白饱和、因而颜色鲜艳：1-2周后，血液被吸收，无永久性损害)等，甚至发生颅内出血。

舌系带溃疡

痉咳频繁者影响睡眠，疲倦，不喜活动、食欲减退，呕吐，继发感染，可致营养障碍。

如无继发感染，患儿一般体温正常，肺部无阳性体征或有不固定啰音。

（3）恢复期：阵发性痉咳次数逐渐减少，或慢性咳嗽，持续数周，直至好转痊愈，但1%-10%的患儿会继发溶血性链球菌和流感杆菌感染。

并发症

（1）呼吸系统

支气管肺炎最常见，肺不张、肺气肿、气胸、膈疝

-----百日咳杆菌

-----继发其他病菌

-----见于13%的婴儿百日咳

（2）中枢神经系统并发症

-----惊厥（1-2%的婴儿）和脑病，较为少见，认为是严重痉咳诱发的脑缺氧和呼吸暂停所致

（3）代谢紊乱：低血糖生长迟缓/体重不增

（4）肺动脉高压（重症易合并）

（5）鼻出血、咯血

（6）疝气

上呼吸道感染后痉咳再次加重

昏迷和死亡

晕厥、睡眠紊乱、尿失禁、肋骨骨折及肺炎

成人惊厥发生率0.3-0.6%

实验室检查

白细胞增多

-----卡他期末及痉咳早期白细胞数增高，高达（15-50）*10^9/L，最高可达100*10^9/L，分类淋巴细胞在60%以上。如有继发感染时，淋巴细胞则相对减少

在成人，特别是接种疫苗后的病人，淋巴细胞增多较为少见

小于90天的婴儿，早期连续检测白细胞计数非常重要，有助于确定疾病的危险程度及判断预后

细菌培养（金标准）

    卡他期和痉咳早期取鼻咽拭子、痉咳期用咳碟法收集标本，用B-G培养基做细菌培养，早期阳性率较高。卡他期初阳性率可达90%，痉咳期一般低于50%，痉咳2-3周后，培养几乎全部阴性。

用直接荧光抗体染色法去检测培养基上的百日咳杆菌菌落是可靠的方法。

血清学检查

做双份血清凝集试验及补结合试验，如抗体效价递升可予确诊。近有用酶联免疫吸附试验测IgM、IgG和IgA抗体，对早期诊断有所帮助。也有用单份恢复期血清凝集抗体1:320作为阳性诊断值者

PCR法（聚合酶链反应）可鉴定鼻咽部标本中的百日咳杆菌，其敏感性可达90%以上，特异性也在95%以上。

诊断标准

-----临床诊断

流行病学史：3周内有百日咳接触史或本地区百日咳流行

临床表现：急性咳嗽持续超过14天，同时伴有至少一个百日咳症状，如痉咳、咳后呕吐或面色红、吸气性哮吼、舌系带溃疡、日轻夜重

实验室检查提示白细胞显著增高，淋巴细胞占50-70%以上

-----确诊

确诊需要培养分离出百日咳杆菌

病人符合临床诊断并通过PCR证实或有流行病学依据

治疗

治疗目标

-----减少痉咳的次数

-----根据咳嗽的严重程度，提供必要的呼吸支持

-----给予充足的营养、休息、最大程度促进恢复

治疗手段

-----一般治疗

-----抗感染

-----并发症治疗

-----中医中药

一般治疗：呼吸道隔离，避免诱发痉咳的因素，良好护理以预防并发症，注意营养

抗菌素治疗：用于卡他期及痉咳早期，可降低传染性，减轻症状并缩短病程，加速百日咳杆菌从呼吸道的清除，并有助于防止传播

红霉素、克拉霉素、阿奇霉素是大于一个月病人的首选

-----红霉素30-50mg/kg/d，疗程7-14天，前驱期应用效果好

-----红霉素和克拉霉素不推荐应用于小于1月婴儿，有诱发肥厚性幽门狭窄的风险

      2月以上对大环内酯类过敏者可选用复方新诺明（14-21天）

隔离与预防

-----控制传染源：确诊的患者应立即隔离，呼吸道隔离至有效抗生素治疗5天，若没有进行抗生素治疗，呼吸道隔离至起病后21天。保持室内空气流通。

预防接种

-----感染百日咳或疫苗接种均不能提供完全或终生的免疫力

-----疫苗接种并不能完全预防百日咳发病，但可以减轻疾病的严重程度及缩短病程

-----疫苗接种后3-5年，保护力逐渐减退，12年后就测不到抗体，故欧美国家在上小学一年级时会复种百日咳疫苗。

药物预防

红霉素/复方新诺明，7-10天